Formulir ini digunakan untuk menyaring anemia pada remaja putri di wilayah kerja UPT Puskesmas Singkawang Selatan II tahun 2023 dengan mengumpulkan data nama sekolah, kelas, nama, umur, kadar hemoglobin, dan diagnosis berdasarkan kadar hemoglobin untuk menentukan diagnosis normal, anemia ringan, sedang atau berat.